住院一級護理每天僅9元，比做次美容便宜得多;醫生出診費幾元，CT檢查費幾百元……醫療服務(wù)價(jià)格的比價(jià)不合理，已成為醫療行業(yè)的普遍現象。

近日，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議部署加快推進(jìn)價(jià)格改革，發(fā)出新一輪價(jià)格改革攻堅的信號。10月出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機制改革的若干意見(jiàn)》(28號文)指出，積極穩妥推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革，合理調整醫療服務(wù)價(jià)格，到2020年基本理順醫療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。

體現醫生勞動(dòng)價(jià)值，該漲價(jià)的地方要漲。但同時(shí)，在居民慢性病負擔重、醫療費用居高不下的情況下，也不能一漲了之。合理的醫療服務(wù)比價(jià)關(guān)系究竟是什么樣子的?這一喊了十幾年的改革難題究竟該如何破解?

——編 者

醫療服務(wù)價(jià)格過(guò)低，醫生勞動(dòng)得不到體現

輸液注射收費一次2元，不值一個(gè)燒餅的錢(qián)

最近，北京市朝陽(yáng)區的周女士去三甲醫院做了一次胸部CT。她看到收費單據上寫(xiě)了6項收費內容，包括檢查費、全身平掃、螺旋CT、衛生材料費等，總共894.9元。由于醫保實(shí)時(shí)結算了500多元，周女士沒(méi)有花太多錢(qián)，但是其中610元的檢查費，相對于7元掛號費來(lái)說(shuō)顯得過(guò)高，把她嚇了一跳。“掛號費就是醫生提供診斷服務(wù)的費用，檢查費是掛號費的八九十倍，顯得醫生的服務(wù)遠不如醫療設備的檢查值錢(qián)似的。”她說(shuō)。

統計公報顯示，2014年，醫院次均門(mén)診費用220元，人均衛生總費用2586.5元，實(shí)現連續多年上漲，并跑贏(yíng)GDP。值得注意的是，并不是所有醫療費用都在上漲，檢查費、藥費節節攀升，而掛號、手術(shù)、護理等費用多年未變，價(jià)格都在幾元、幾十元。

這正是我國醫療價(jià)格的現狀——服務(wù)價(jià)格過(guò)低，而藥費、檢查費趨高且不斷推高看病費用，并導致以藥補醫現象如甩不掉的牛皮糖，牢牢把控著(zhù)醫療服務(wù)的局面，成為醫改的一道難題。

哪些醫療服務(wù)價(jià)格偏低?主要是護理費、手術(shù)費、床位費、診療費、中醫等技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)項目。一名兒童醫院護士長(cháng)告訴記者，輸液注射收費一次2元，加上觀(guān)察費共12元。“就說(shuō)輸液吧，每名護士起碼經(jīng)過(guò)兩到三年培訓才能獨立操作。這樣一種需要嚴格訓練的復雜勞動(dòng)收費定價(jià)才2元，還不值一個(gè)燒餅的錢(qián)。”她自嘲道。

2元的靜脈輸液費，還不是護理項目中最低的。記者查看了北京市現行的醫療服務(wù)價(jià)格，發(fā)現皮下、肌肉注射0.5元，皮試0.5元，靜脈注射1元，吸痰1.5元，靜脈抽血1元，拆線(xiàn)0.8元。住院護理費用也很便宜。比如，住院一級護理每天僅9元，比做一次美容、洗一次腳都便宜很多。

湖北省價(jià)格成本調查隊曾對省內53家醫院調查，發(fā)現絕大部分醫療服務(wù)的價(jià)格平均只有成本的41.7%，其中技術(shù)勞務(wù)性項目?jì)r(jià)格嚴重偏低，如靜脈注射實(shí)際成本為6.7元，為湖北省實(shí)際價(jià)格的7.4倍;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，收費標準為800元，實(shí)際成本高達5252元，為實(shí)際價(jià)格的7.6倍。

醫療服務(wù)價(jià)格過(guò)低，“腦體倒掛”現象普遍，不僅扭曲了醫務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值，背離價(jià)值規律，還嚴重制約醫療衛生事業(yè)的健康發(fā)展。

一名產(chǎn)科醫生告訴記者：“對我們醫院來(lái)說(shuō)，做剖宮產(chǎn)手術(shù)是不賺錢(qián)的，整個(gè)手術(shù)過(guò)程包括麻醉師、護士、醫生、助產(chǎn)士總共需要十幾個(gè)人，但是只有1000元的手術(shù)費。”手術(shù)費過(guò)低導致產(chǎn)科入不敷出，但這一手術(shù)能讓麻醉科、耗材科等部門(mén)賺錢(qián)，總體上增加了醫院收入。“各醫院的情況基本如此，所以目前國內剖宮產(chǎn)率飆升，已經(jīng)成為世界第一，而順產(chǎn)率節節下降。”

財政補償不足，公立醫院長(cháng)期以藥補醫

應理順價(jià)格體系，使醫院收入70%來(lái)自服務(wù)收費

記者了解到，全國各地現行的醫療服務(wù)收費標準大多是1999年出臺的，至今未調整過(guò)。

“我國的醫療服務(wù)價(jià)格是在計劃經(jīng)濟體制下制定的，醫療服務(wù)價(jià)格嚴重低于成本，掛號費沒(méi)有包括醫生診查的費用。”中歐國際工商學(xué)院衛生管理與政策研究中心主任蔡江南說(shuō)，多年來(lái)醫療成本不斷增加，但醫療服務(wù)價(jià)格基本沒(méi)有調整，政府的投入也沒(méi)有跟上，導致醫生價(jià)值得不到體現，醫生職業(yè)沒(méi)有吸引力，更沒(méi)有醫生愿意到基層去，大病小病人們都往大醫院擠，看病越來(lái)越難。“診斷不值錢(qián)，很多公立醫院只能靠賣(mài)藥、增加不必要的檢查彌補運行開(kāi)支，一些醫務(wù)人員把開(kāi)大處方、拿回扣作為提高收入的主渠道……這些問(wèn)題，間接加劇醫患關(guān)系的緊張?？梢哉f(shuō)，醫療服務(wù)價(jià)格已到了非改不可的地步。”

“目前醫療服務(wù)價(jià)格反映的不是醫務(wù)人員勞動(dòng)的實(shí)際成本，它是在計劃經(jīng)濟體制下，按照剔除醫務(wù)人員工資之后的邊際成本來(lái)制定的。”中華醫學(xué)會(huì )黨委書(shū)記饒克勤說(shuō)，政府投入名義上能夠保障醫務(wù)人員的工資，但多年以來(lái)財政對醫院的投入占醫院收入的8%左右，對絕大多數醫院來(lái)說(shuō)，財政投入僅夠滿(mǎn)足離退休人員的工資開(kāi)銷(xiāo)。加之，由于多年來(lái)藥品指導價(jià)高于市場(chǎng)競爭價(jià)，高新技術(shù)的儀器設備價(jià)格已完全市場(chǎng)化，公立醫院便通過(guò)多賣(mài)藥、賣(mài)貴藥，多做檢查、多用耗材等辦法獲得收入，彌補財政撥款不足，形成了具有中國特色的公立醫院補償渠道——即以藥補醫機制。

28號文指出，對于醫療服務(wù)價(jià)格改革，要建立以成本和收入結構變化為基礎的價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制。饒克勤說(shuō)，要使醫療服務(wù)價(jià)格真正體現醫務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，首先應測算出該項服務(wù)的真實(shí)成本，同時(shí)厘定醫務(wù)人員應享的合理收入水平。“但是醫務(wù)人員的勞動(dòng)成本難以測算，這和醫療行業(yè)的特點(diǎn)有關(guān)。每一名醫生的勞動(dòng)成本和價(jià)值都不一樣，難有統一的標準;病患情況各異，對醫療質(zhì)量也很難做出標準化評價(jià)。因此，國際上醫務(wù)人員薪酬體系一般是按高于社會(huì )平均工資的3—5倍來(lái)設計的，而我國僅高出18%。”

蔡江南說(shuō)，從國際經(jīng)驗來(lái)看，一所醫院的收入應該70%來(lái)自于醫療服務(wù)收費，30%來(lái)自于檢查、藥品等收費項目。而中國情況正好相反，藥品收入間接彌補了服務(wù)收入的不足，結構不合理，醫務(wù)人員積極性不足。

“要真正體現醫務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，必須在加大政府投入的同時(shí)，縮小醫療服務(wù)成本和支出的差距?？梢圆扇】偭靠刂?、結構調整的辦法，在總收入的筐里，想方設法平衡醫療服務(wù)收入和藥品加成收入的關(guān)系，形成科學(xué)合理的補償機制，理順價(jià)格體系。”饒克勤說(shuō)。

醫療服務(wù)要物有所值，但百姓看病負擔不能增加

改革醫保支付方式，防止“按下葫蘆浮起瓢”

1997年我國發(fā)布的醫改文件提出，要完善政府對衛生服務(wù)價(jià)格的管理。時(shí)至今日，醫療服務(wù)價(jià)格改革還在探路，主要原因就在于改革不能單兵突進(jìn)，必須破除以藥補醫機制，遏止公立醫院賣(mài)高價(jià)藥的沖動(dòng)，才能杜絕“按下葫蘆浮起瓢”的費用轉移隱患。

蔡江南認為，國家已經(jīng)明確要取消公立醫院藥品加成，把藥品費用降下去，服務(wù)價(jià)格才能升上來(lái)。實(shí)行總量控制，做收入結構上的調整。“可以由政府提供適當補助，這樣對醫保資金不會(huì )造成太大負擔，但對醫保的管理水平是挑戰，管理部門(mén)需要測算降多少升多少，醫保部門(mén)需要和醫院協(xié)商，確保不會(huì )形成支付壓力。”

2012年9月1日起，北京市在友誼醫院和朝陽(yáng)醫院試點(diǎn)，將5元、7元、9元、14元的掛號診療費改為醫事服務(wù)費，按醫師職級確定為42元、60元、80元、100元，醫保報銷(xiāo)每人次40元。同時(shí)取消15%的藥品加成，加大政府補助力度。結果發(fā)現，醫?；颊呙看尉驮\藥費下降三成;病人主動(dòng)流向普通門(mén)診;專(zhuān)家掛號量減少，每次給患者就診的時(shí)間提高到16分鐘。饒克勤認為北京市試點(diǎn)改革效果總體不錯，體現了醫務(wù)人員價(jià)值，普通大夫與專(zhuān)家診費價(jià)格拉開(kāi)到58元;醫院從依靠藥品到依靠技術(shù)，醫事服務(wù)費中60%用于醫務(wù)人員的薪酬，醫務(wù)人員積極性增加。

今年3月，重慶啟動(dòng)醫療服務(wù)價(jià)格改革，但是一周后喊停。蔡江南分析，重慶的改革提高了血液透析患者的費用支出，但沒(méi)有和醫保協(xié)調聯(lián)動(dòng)，改革的成本由患者承擔，增加了患者的負擔，影響了改革效果。他認為，價(jià)格改革比較敏感，應該像水、電等公共產(chǎn)品價(jià)格一樣，進(jìn)行公示、討論。

“改革醫保支付方式，把按項目付費，改成按人頭、按病種付費，甚至按照國際上更精細的按病組付費，能夠引導醫院控制成本，調整支出結構。在收支總額不變或相對合理增長(cháng)情況下，調整醫院支出結構，體現醫務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，會(huì )激勵醫務(wù)人員提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，控制醫療費用增長(cháng)，也不會(huì )增加社會(huì )負擔。”饒克勤說(shuō)。

我國已經(jīng)放開(kāi)對非公立醫療機構醫療價(jià)格的管制，有利于滿(mǎn)足人們不同層次的多樣化需求。前不久，一些省份如江蘇、福建、浙江等開(kāi)始在一些地市試點(diǎn)醫療服務(wù)價(jià)格改革，適當提高護理費、手術(shù)費、床位費、診療費、中醫等服務(wù)價(jià)格，降低一些檢驗、大型醫療設備檢查價(jià)格，對特需服務(wù)、美容、牙科、體檢等市場(chǎng)競爭比較充分、個(gè)性化需求比較強的醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調節價(jià)。從試點(diǎn)地區情況來(lái)看，由于改革統籌了價(jià)格、醫保、財政投入等各方面工作，總體上百姓看病負擔未有增加，社會(huì )反映較好。