健康檔案表(養老院老人健康檔案表)

全科醫療本身具有的各種特征，要求其健康檔案也有別于傳統的專(zhuān)科醫療記錄，體現出以人本，以健康為中心進(jìn)行全方位、全過(guò)程管理的鮮明特色。那么全科醫療的健康檔案是怎樣書(shū)寫(xiě)和使用的呢？我們今天來(lái)一起看一下。

全科醫療健康檔在記錄上采用以問(wèn)題為導向的記錄方式。以問(wèn)題為導向的醫療記錄（POMR）能夠較全面地反應病人的生理、心理、行為和社會(huì )各方面的情況，以及未分化疾病和慢性疾病的進(jìn)展情況，為全科醫生進(jìn)行綜合性、連續性、協(xié)調性的服務(wù)提供記錄空間和備查依據。POMR式健康檔案由基本資料、問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病情流程表等組成。具體內容為：

（1）基本資料：包括人口學(xué)資、健康行為資料、臨床基本資料（既往史、家族史、生物醫學(xué)基礎資料、臨床預防操作資料及藥物過(guò)敏史等。）

（2）主要問(wèn)題目錄：一般以表格形式填寫(xiě)主要問(wèn)題目錄，放在健康檔案的開(kāi)始部分、個(gè)人一般情況之后；健康問(wèn)題按診斷日期的順序編號排序。其中所記錄的問(wèn)題一般指過(guò)去影響、現在正在影響或過(guò)將來(lái)還會(huì )影響個(gè)人健康的異常情況；內容包括已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術(shù)、社會(huì )問(wèn)題、家庭問(wèn)題、行為問(wèn)題、經(jīng)濟問(wèn)題、異常的體征或化驗檢查結果、難以解釋的癥狀、危險因素，或雖常見(jiàn)但醫生認為是較為重要的問(wèn)題等。

（3）SOAP式問(wèn)題描述：1）S，主觀(guān)資料：是由病人或其就醫陪伴者提供的主訴癥狀、疾病史、家族史和社會(huì )生活史等。對以上情況的描述盡量使用（或貼近）病人的語(yǔ)言。2）O，客觀(guān)資料：包括醫生查體發(fā)現、實(shí)驗室檢查結果、心理行為測量結果以及醫生觀(guān)察到的病人的態(tài)度行為等。3）A，對健康問(wèn)題的評估：完整的評估應包括初步判斷、鑒別診斷問(wèn)題的輕重程度及預后判斷等?！霸u價(jià)”內容超出了以往的疾病診斷，其內容可以是疾病生理問(wèn)題、心理問(wèn)題、社會(huì )問(wèn)題以及未明確原因的癥狀和或主訴。4）P，對問(wèn)題的處理計劃：計劃內容應包括診斷計劃、治療策略包括用藥和治療方式、對病人的教育等。

有關(guān)病人教育要記錄所需要的教育內容包括飲食控制運動(dòng)指導、去除疾病的相關(guān)危險因素等。對于長(cháng)期接受醫療照護的慢性病人，健康教育通常包括解釋治療結果、藥物可能發(fā)生的不良反應及藥物的交互作用、在什么情況下必須馬上就醫等。由于這些內容與病人的連續性管理和預后密切相關(guān)并體現了醫生的法律責任，所以都應一一記錄在案，以便日后繼續評價(jià)管理。此外，POMR式健康檔案還包括規范化的慢性病隨訪(fǎng)記錄和轉會(huì )診記錄等。