分級診療成醫改“第一要務(wù)” 制度全國推進(jìn)

大醫院處于“戰時(shí)狀態(tài)”，醫務(wù)人員長(cháng)期保持高負荷的勞動(dòng)狀態(tài)，與此同時(shí)，基層醫療機構門(mén)可羅雀……《經(jīng)濟參考報》記者了解到，為扭轉這一格局，分級診療已被確立為本輪醫改第一要務(wù)和重中之重。衛計委近日密集推介多地分級診療經(jīng)驗，各地在限制大醫院過(guò)度擴張、提升基層衛生服務(wù)能力等方面推出一系列措施，并將進(jìn)一步推廣。

經(jīng)驗 衛計委密集推廣分級診療典型

衛計委近日召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )，介紹多地醫改經(jīng)驗。發(fā)布會(huì )內容顯示，分級診療已成為本輪醫改第一要務(wù)和重中之重，并在實(shí)踐探索中涌現一批典型和亮點(diǎn)。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”是目前醫藥行業(yè)的熱門(mén)詞匯，四川省借助互聯(lián)網(wǎng)發(fā)力，推出“搭建一個(gè)平臺，成立兩個(gè)中心，構建三項制度”的方案，遠程診療、慢病管理，都成為互聯(lián)網(wǎng)結合分級診療方面的切入點(diǎn)。

據四川省衛計委負責人介紹，“一個(gè)平臺”就是在全國率先建成“健康四川”便民服務(wù)云平臺，接入350家醫院，導入7000萬(wàn)份健康檔案、4000萬(wàn)份新農合檔案，每月提供90余萬(wàn)個(gè)號源。“兩個(gè)中心”就是設立了四川省互聯(lián)網(wǎng)醫療管理指導中心、四川大學(xué)華西醫院和省人民醫院兩家省級互聯(lián)網(wǎng)醫療中心。“三項制度”就是建立了備案制度、CA認證制度和患者實(shí)名預約及就診記錄保存制度。去年9月以來(lái)，全省網(wǎng)上預約掛號495.3萬(wàn)人次，線(xiàn)上支付179.6萬(wàn)人次，檢查檢驗結果查詢(xún)334.7萬(wàn)人次，遠程會(huì )診、影像和心電診斷82.7萬(wàn)人次，慢性病管理服務(wù)13.2萬(wàn)人次。

如果說(shuō)互聯(lián)網(wǎng)可以把一個(gè)市、省的醫療需求整合到一個(gè)平臺，那么醫聯(lián)體對于醫院來(lái)講就是落實(shí)分級診療的重要方式。陜西省延安市、河南省牟中縣成為這方面的典型。

延安市以延安大學(xué)附屬醫院為總醫院，吸納市縣公立醫院為分院，組建了延安醫療集團。與2014年相比，2015年總醫院的門(mén)診人次、出院人次和手術(shù)例數分別降低了12.9%、6.52%和10.3%。2016年第一季度，門(mén)診人次比上年同期降低了9.8%。

牟中縣的三家縣級公立醫院分別和13家鄉級醫療機構建立對口幫扶、協(xié)同發(fā)展合作關(guān)系，共建協(xié)作病區，建立雙向轉診綠色通道，為患者提供高效快捷的轉診服務(wù)。鄉級醫療機構向縣級醫療機構轉診的病人近1.3萬(wàn)余例，縣級醫療機構下轉病人3150例。

此外，今年三季度，衛計委曾在多地調研，選擇了福建省廈門(mén)市、江蘇省淮安市等一批分級診療試點(diǎn)典型。

核心 分級診療已被確立為“第一要務(wù)”

分級診療一般是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”模式，讓一部分常見(jiàn)病、慢性病的診療分流在基層醫院，從而提高優(yōu)質(zhì)稀缺醫療資源的配置效率。

據了解，分級診療目前已經(jīng)在事實(shí)上被確定為本輪醫改的第一要務(wù)和重中之重。根據近日舉行的全國衛生與健康大會(huì )上確定的醫改工作思路，醫改要建成五個(gè)制度，排在第一的是分級診療制度，第二是現代醫藥管理制度，第三是全民醫保制度，第四是藥品供應保障制度，第五是綜合監管制度。

2017年將成為分級診療推進(jìn)的關(guān)鍵時(shí)間節點(diǎn)。根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》，2017年分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協(xié)作機制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫療資源有序有效下沉，體現在核心的任務(wù)量要求是基層醫療衛生機構建設達標率≥95%，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%。到2020年，分級診療服務(wù)能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優(yōu)化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務(wù)體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

《經(jīng)濟參考報》記者了解到，長(cháng)期以來(lái)，我國許多大醫院快速擴張，對于醫療資源的虹吸效應日趨明顯。如何強化基層，同時(shí)做到消減過(guò)度膨脹的大醫院體量，引導優(yōu)質(zhì)醫療人才和患者向基層的雙回歸，仍有很多難題待解。

根據華中科技大學(xué)教授方鵬騫編撰的《中國醫療衛生事業(yè)發(fā)展報告2015——中國公立醫院改革與發(fā)展專(zhuān)題》，新醫改以來(lái)，盡管基層診療人次一直占多數，但大醫院的上升速度卻更快。2014年，基層醫療機構的服務(wù)比例從59.1%下降到57.4%，而大醫院從37.5%上升到39.1%。住院服務(wù)方面，大醫院與基層醫療機構的差距仍在擴大。到2014年，大醫院的住院量近四倍于基層醫療機構。

下沉 “強基層”方案成共識

有醫改專(zhuān)家認為，分級診療制度在推進(jìn)過(guò)程中仍然面臨不少困難，其中最根本的問(wèn)題是，基層醫療機構的技術(shù)水平相對薄弱，患者不夠信任，影響了分級診療的實(shí)施。

“基層能力不強仍是一大短板，下一步將更大力度地補短板。”江蘇省衛計委主任王詠紅表示，在進(jìn)一步加強基層機構建設的同時(shí)，下一步將深化完善基層機構運行機制改革，提升服務(wù)能力，充分調動(dòng)基層機構和人員積極性。在分級診療制度上，將全面推行市區一體化、縣鄉村一體化改革，盡快使所有基層醫療衛生機構全部加入醫聯(lián)體，并建立雙向轉診綠色通道。

達到“強基層”的目的，基層必須有患者認可的醫生。衛計委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年表示，今年將著(zhù)力醫聯(lián)體的建設和家庭醫生簽約兩個(gè)方面，落實(shí)分級診療。一是醫聯(lián)體的建設，把基層強起來(lái)，讓老百姓放心去，把大醫院的優(yōu)質(zhì)資源真正下沉到基層。二是實(shí)行家庭醫生簽約。“基層首診，就是要把健康責任實(shí)行連續性的、責任式的管理，這種服務(wù)模式必須建立。”他說(shuō)。

在這一領(lǐng)域，互聯(lián)網(wǎng)醫療可以發(fā)揮巨大作用。業(yè)內人士建議，盡快出臺相關(guān)政策，支持互聯(lián)網(wǎng)醫院鏈接基層醫療結構，鼓勵民營(yíng)力量進(jìn)入基層醫療領(lǐng)域。同時(shí)，將互聯(lián)網(wǎng)醫院遠程診療費納入醫保，實(shí)現在線(xiàn)醫保支付，為互聯(lián)網(wǎng)醫院普及提供有利條件。

社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬對《經(jīng)濟參考報》記者表示，大醫院門(mén)診當中有百分之六七十并不需要到大醫院來(lái)看，有一部分人通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診或者咨詢(xún)就可以解決問(wèn)題，這樣就可以減少一部分盲目到三甲醫院看病的患者。此外，到三甲醫院復診的人次超過(guò)60%，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)又可以截留相當一部分。這不僅僅是幫老百姓節省了成本，也幫醫生節省了大量的成本，讓他們有更多時(shí)間為需要他們的患者服務(wù)。

此外，按照目前醫改思路，公立醫院規模的過(guò)度擴張將受到嚴格控制，讓公立醫院回歸本位，就是要做好疑難雜癥的診斷和治療，同時(shí)要承擔醫療中心和人才培訓中心的功能。

同時(shí)，加快醫療服務(wù)價(jià)格調整，基于藥品加成取消后的“騰籠換鳥(niǎo)”為醫療服務(wù)價(jià)格調整騰出空間，盡力以收益補足大醫院的“分流”損失。