家庭醫生制度怎樣才能撬動(dòng)新醫改

對于中國大部分家庭來(lái)說(shuō)，家庭醫生服務(wù)還是一個(gè)陌生概念。6月6日，國務(wù)院醫改辦、衛計委等七部門(mén)聯(lián)合制定的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)的指導意見(jiàn)》正式發(fā)布。意見(jiàn)提出，到2017年，家庭醫生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)達到60%以上，到2020年力爭將家庭醫生簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長(cháng)期穩定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現家庭醫生服務(wù)制度全覆蓋。

在七部門(mén)聯(lián)合發(fā)文前，中央深改小組會(huì )議已經(jīng)就推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)制定了相當具體的指導原則和行動(dòng)路線(xiàn)圖。從2011年啟動(dòng)家庭醫生服務(wù)試點(diǎn)，到如今推出全面的實(shí)施意見(jiàn)，這正是在關(guān)鍵領(lǐng)域穩妥而又果斷推進(jìn)改革的傳統“套路”。這意味著(zhù)，家庭醫生服務(wù)已上升為國家層面的戰略，而且是新一輪醫藥衛生體制改革的重要組成部分。那么，家庭醫生服務(wù)到底是什么?能否承擔新一輪醫改的重任?公共醫療領(lǐng)域的諸多矛盾能否因之有所化解?百姓怎樣才能感受到改革紅利?這些“指標”，將決定著(zhù)家庭醫生服務(wù)的推進(jìn)進(jìn)度，同時(shí)也決定著(zhù)醫改的進(jìn)程和效率。

家庭醫生服務(wù)內涵有哪些

對于家庭醫生服務(wù)，沒(méi)有接觸過(guò)的中國家庭通常會(huì )拿國外影視劇里的家庭私人醫生相比照。實(shí)際上，從山東、山西、北京、上海等地的家庭服務(wù)試點(diǎn)經(jīng)驗看，二者并不相同。僅在上海市，從2011年到2015年的4年間，試點(diǎn)地區常住居民簽約達到了1027.3萬(wàn)人，簽約率約44%。簽約居民并非因此有權能夠享受家庭私人醫生上門(mén)服務(wù)的待遇。事實(shí)上，即使簽約，在多數情況下，看病仍需要預約，通常家庭醫生也不會(huì )上門(mén)服務(wù)。

從家庭醫生的構成看，基層醫療衛生機構全科醫生、有能力的鄉鎮衛生醫師和公立醫院退休臨床醫生是家庭醫生的主體;從服務(wù)對象看，家庭醫生的重點(diǎn)服務(wù)對象是嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者和老年人群;從醫療項目看，家庭醫生主要提供的是常見(jiàn)病的預防和基礎醫療服務(wù)。也就是說(shuō)，初級病、常見(jiàn)病、基礎性的預防和治療，是家庭醫生的主要服務(wù)項目。

那么，家庭醫生的好處體現在哪里?從簽約居民的角度看，由于家庭醫生對應的是相對固定的群體，因此對問(wèn)診、就診者的病情檔案掌握比較完整，能夠給出較精確的防治方案，控制問(wèn)診者、就診者就治于不同醫生時(shí)因重復問(wèn)診和反復醫療檢查造成的醫療資源浪費，避免因盲目選擇醫院和醫生造成病情延誤。從醫療資源的合理分配看，目前，由于基礎醫療資源和重大疾病資源沒(méi)有區分，人們通常都會(huì )選擇到大醫院求醫問(wèn)診，導致大醫院人滿(mǎn)為患，看病貴、看病難現象遲遲不能緩解。而醫生工作負荷過(guò)大，大小病都得接診，又分散了應集中于重大疾病的醫療資源，降低了治療水準。此外，在醫患關(guān)系緊張的情況下，有的醫生或出于利益考量，或出于自保需要，要么采取沒(méi)病也治、小病大治等過(guò)度醫療手段，要么拒絕接診復雜病情的患者，導致醫患矛盾進(jìn)一步加劇，醫保費用不能得到合理使用。家庭醫生制度，讓小病在基層醫衛機構就得到解決，對醫療資源起到了合理分配和疏導作用，同時(shí)能夠從源頭上防止過(guò)度醫療現象，為醫?？刭M樹(shù)立又一道籬笆。

可以說(shuō)，家庭醫生制度的增值性在于多個(gè)方面：簽約居民能夠近距離解決基礎病的防治需求，以市場(chǎng)機制購買(mǎi)全過(guò)程的健康管理服務(wù);基層醫衛機構能夠發(fā)揮對初級病、常見(jiàn)病進(jìn)行預防和治療的作用，將預防為主的衛生工作方針落到實(shí)處，同時(shí)提高收入待遇和工作積極性，防止人才流失;大醫院的醫療資源能夠得到更合理的分配，減輕過(guò)大的工作壓力，將精力集中到大病治療上來(lái)，提高尖端醫療水平。這樣的分級治療格局，拓展了新一輪醫改的路徑。

家庭醫生制度能否撬動(dòng)新醫改

醫療體制改革，涉及層面復雜。在醫療衛生管理體制和藥品生產(chǎn)流通管理體制這兩個(gè)主要命題的背后，涉及如何界定醫療衛生機構的公共屬性和市場(chǎng)屬性問(wèn)題，藥品的研發(fā)、流通、價(jià)格機制問(wèn)題，由此，又涉及公立醫院怎么才叫姓“公”，民營(yíng)醫院能否成為良性競爭主體等一系列從宏觀(guān)到微觀(guān)的話(huà)題。

在這種情況下，提出“社區首診、雙向轉移、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療格局，目的就是在于中和醫療衛生領(lǐng)域的種種矛盾，優(yōu)化醫改環(huán)境，為深化下一輪醫改創(chuàng )造良好條件。推行家庭醫生制度——建立分級診療格局——推動(dòng)新一輪醫改，清晰地呈現了決策層新一輪醫改的步驟程序?？梢哉f(shuō)，推行家庭醫生制度是新一輪醫改的第一步，是必須創(chuàng )造的前置條件。

那么，家庭醫生制度能否起到撬動(dòng)醫改的預期作用?首先，要看家庭醫生制度是否有足夠推動(dòng)公共醫療的人力資源。目前，全國在冊醫師共有280多萬(wàn)人，按照每千人口的醫生比例，在2013年時(shí)已達到了2.06人，這一比例低于美國和歐盟，但與全球均值對比，已經(jīng)不低。而按照中國醫師協(xié)會(huì )的統計，近年還在以4.4%的比例增長(cháng)。也就是說(shuō)，基本具備了推行家庭醫生制度的條件。不過(guò)，由于家庭醫生主要看初級病、基礎病，主要需要的全科技能而不是專(zhuān)科技能，因此要看全科醫師的比例。過(guò)去，對全科醫生的培養不夠重視，因此缺口較大。按到2020年每萬(wàn)人有2-3名全科醫生的目標，目前缺口高達10萬(wàn)到30萬(wàn)人左右，人才建設亟待加強。

其次，要看家庭醫生制度能否調動(dòng)、聚合醫護團隊積極加入?！蛾P(guān)于推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)的指導意見(jiàn)》推出了許多鼓勵措施，有利于醫護團隊加盟以應對越來(lái)越大的家庭醫生配置需要。

而最關(guān)鍵的，是要看家庭醫生制度建立怎樣的價(jià)格機制。根據指導意見(jiàn)，為推廣家庭醫生簽約服務(wù)，優(yōu)化簽約服務(wù)內涵，因此鼓勵差異化、多樣化的服務(wù)形式。這就意味著(zhù)，家庭醫生應當有一個(gè)長(cháng)期穩定的基準服務(wù)價(jià)格，并按照服務(wù)形式和質(zhì)量階梯化收取費用。但是，家庭醫生的價(jià)格機制缺乏可比照標準。如以地方收入為依據，窮地方的家庭醫生服務(wù)很難展開(kāi)，醫療資源有可能進(jìn)一步向富地方傾斜加劇失衡。如果按富地方標準設定，住院醫生有可能減少。因此，需要更詳盡的設計。

一旦資源和價(jià)格問(wèn)題得到解決，家庭醫生制度就有可能通過(guò)分級診療格局的建立，進(jìn)而為新一輪醫改注入新動(dòng)能。

需借鑒國際經(jīng)驗管控預期外負效應

盡管家庭醫生制度具有多方面的潛在紅利，但毋庸諱言，在實(shí)操過(guò)程中，好經(jīng)有可能被念歪，良好的政策預期有可能被打折。發(fā)生預期外效應的窗口，主要在于以下三個(gè)方面。

其一，如何平衡醫療衛生機構的公立性和家庭醫生的部分市場(chǎng)性。家庭醫生服務(wù)費用由醫?；?、基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民共同承擔，雖然減輕了簽約居民的負擔，但是，高價(jià)格享受高質(zhì)量服務(wù)的原則，決定了財政狀況良好的家庭，將有機會(huì )延請名望和資質(zhì)更高的醫護團隊。這有可能進(jìn)一步加劇醫療資源的失衡性，形成好醫生給富人服務(wù)的現象。

其二，診療水平無(wú)法滿(mǎn)足簽約居民的需求。盡管家庭醫生的主要職能是預防疾病、治療小病和慢性病，但畢竟需要全科技術(shù)的支持。如果醫患雙方建立不起足夠的信任，在如何確定診療方案、是否需要轉專(zhuān)科、選擇什么醫院等環(huán)節，就可能產(chǎn)生分歧和矛盾。

其三，誰(shuí)來(lái)管理評估家庭醫生的診療。雖然指導意見(jiàn)賦予了簽約居民指定和重新選擇家庭醫生的權利，但是基于診療的專(zhuān)業(yè)性，簽約居民只能評估服務(wù)態(tài)度而很難對診療質(zhì)量作出準確評估。這就產(chǎn)生了雙方相互誤會(huì )、個(gè)別醫生借機設租尋租的可能。因此，派出家庭醫生的醫衛機構，有必要擔當監管義務(wù)。對于重大事故，司法層面也需有據介入。目前這些方面的建設還付之闕如。

作為新生的、有待推廣的戰略，家庭醫生制度需要在推行中調整，也可以借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗。目前，全球有超過(guò)60個(gè)國家和地區全面實(shí)施家庭醫生制度。以實(shí)踐經(jīng)驗較為豐富的美國為例，有一系列成熟制度以防止家庭醫生制度出現失控。比如，對于低收入群體，美國有專(zhuān)門(mén)的HMO保險計劃，低收入群體可由保險公司指定醫生服務(wù)，這樣保證了家庭醫生制度的普惠性。對于沒(méi)有保險的群體，醫院需無(wú)條件搶救，因此發(fā)生的費用由國家財政承擔。而有條件的家庭，可以選擇相對貴的保險計劃，以滿(mǎn)足差異性服務(wù)需求。而對家庭醫生的評估，主要靠保險公司和社會(huì )力量組成的第三方打分，盡管“吃患者”現象仍無(wú)法避免，但畢竟有較為獨立客觀(guān)的評估體系可以對家庭醫生形成約束。雖然國情不同，但是結合市場(chǎng)力量推廣家庭醫生制度，借助社會(huì )力量形成管理機制的經(jīng)驗，可資借鑒。

家庭醫生制度不能單兵推進(jìn)

在一定意義上，推行家庭醫生制度是從一個(gè)相對微觀(guān)的層面，有針對性地化解醫療衛生領(lǐng)域的現實(shí)矛盾，同時(shí)積累推動(dòng)新一輪醫改的能量。此前的醫改，取得了不少階段性成果，比如醫保覆蓋面擴大，城鎮和農村居民醫療就診負擔得以大大減輕，擯棄以藥養醫思路，藥品價(jià)格和流通機制得以?xún)?yōu)化等等。但從總體上看，醫改距走完“最后一公里”還有不小距離。作為新一輪醫改啟動(dòng)器之一的家庭醫生制度，也還在推廣半途。

目前，為加快推行家庭醫生制度，已經(jīng)推出了全面實(shí)施住院醫師規范化培訓、動(dòng)員轉崗全科醫生多點(diǎn)執業(yè)、免費定向招收代培農村醫科生等措施以加快家庭醫生的推進(jìn)速度，但是，從家庭醫生制度所承擔的新醫改這一終極命題的角度看，不能單靠創(chuàng )造推行家庭醫生制度的應有環(huán)境，讓家庭醫生制度單兵推進(jìn)，讓醫改的核心命題停滯不前。盡可能形成家庭醫生制度和醫改核心命題相互推動(dòng)、互相呼應的局面，家庭醫生制度的正向效應才可能最大化變現。

因此，在優(yōu)化家庭醫生制度的微觀(guān)環(huán)境的同時(shí)，需同步優(yōu)化新醫改的其他環(huán)境。

根據國辦印發(fā)的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，今年，加快公立醫院改革;建立藥品出廠(chǎng)價(jià)格信息可追溯機制，壓縮中間環(huán)節，降低虛高價(jià)格;加快推進(jìn)基本醫保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫結算，建立完善國家級異地就醫結算平臺等，是與推行家庭醫生制度同樣重要的工作。如果說(shuō)家庭醫生制度重在解決基礎醫療服務(wù)問(wèn)題的話(huà)，那么其他應當同期展開(kāi)的改革命題，則涉及公立醫院的屬性界定、藥品價(jià)格能否降下來(lái)，異地報銷(xiāo)問(wèn)題能否解決等方面。這些方面與家庭醫生制度息息相關(guān)。比如，如果公立醫院屬性不清晰，那么主要出自公立醫院背景的家庭醫生如何平衡不同角色，在提供簽約居民健康管理的同時(shí)保證公立醫院維持公共服務(wù)力度，就會(huì )陷入兩難。又如，目前隨著(zhù)老齡化程度的加劇，許多老人隨子女居住，而醫保關(guān)系仍在當地。而老年人又是家庭醫生服務(wù)的主要對象，如果異地報銷(xiāo)的難題不能解決，家庭醫生服務(wù)的有效覆蓋將勢必大打折扣。

擴而言之，讓其他醫改任務(wù)與推行家庭醫生制度齊頭并進(jìn)，也是深化新醫改的需要。在各個(gè)子領(lǐng)域都能產(chǎn)生改革的“涓滴效應”，新醫改才有可能匯成洪流，加快向“最后一公里”前進(jìn)，靠近推進(jìn)基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)逐步均等化等核心目標。